LaCaRa
27.04.2023
Tragender Grundgedanke der vertragsärztlichen Versorgung ist, dass alles getan werden muss, was zur Heilung bzw. gesundheitlichen Besserung des Kassenpatienten notwendig und zweckmäßig ist. Diesem positiven Gesichtspunkt wird die Negativforderung gegenüber gestellt, dass alles unterbleibt, was nach den Regeln der ärztlichen Kunst nicht notwendig oder wirtschaftlich ist, und es unterstreicht zur Durchsetzung dieses Prinzips die besondere Bedeutung, die in der Verpflichtung der Ärzte liegt, solche Leistungen nicht zu bewirken oder zu verordnen, sowie in der Verpflichtung der Krankenkassen, unwirtschaftliche Leistungen nicht nachträglich zu bewilligen.
Im logischen Aufbau des Systems gibt es deutliche Hinweise auf den Charakter des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Dasselbe stellt aber nicht nur einen Appell, sondern eine Rechtspflicht dar, die durch die Zulassung als Kassenarzt entsteht, oder dadurch, dass der Arzt diese Zulassung beantragt. Wo eine Rechtspflicht entsteht, muss sie überwacht werden, und es ist die Aufgabe, die den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen, notfalls auch unter Anwendung von Disziplinarmaßnahmen.
Das Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine der Sicherstellungsaufgaben im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung der Vertragsärzte und Krankenversicherungen, mit dem Auftrag, eine gleichmäßige Versorgung der Patienten sicherzustellen, sowie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung zu gewährleisten. Dies erfordert eine Absicherung mit Hinblick auf die Bedeutung der partnerschaftlichen Mitwirkung beim Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, sowie die Richtlinien zur Arzneiverordnung in der kassenärztlichen Versorgung.
In dieser Situation wurde ein zweideutiger Weg vom Gesetzgeber beschritten, zumal die Richtlinien erst durch die Transformation in Satzungsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen Verbindlichkeit erlangen, also durch eine Verzahnung der medizinischen Anforderungen einerseits, und den Bedürfnissen des gesundheitsorientierten Patienten andererseits.
Wichtig für jegliche Betrachtungen über den Maßstab der Wirtschaftlichkeit als einem weit gespannten Rechtsbegriff sind die in anderem Zusammenhang gegebenen Umschreibungen wie: "ausreichend", "zweckmäßig", "das Maß des Notwendigen nicht überschreitend" und "für den Heilerfolg nicht notwendig".
Das sind unscharfe Konturen, genauer gesagt mangelhafte sprachliche Definitionen, die zu einer Quelle von Missverständnissen und auch Fehlurteilen der Sozialgerichte geführt haben.
Das Gericht deckt diesen Mangel mit zwei Gedankensprüngen auf, einmal dem Hinweis darauf, dass auch sonst der Gesetzgeber mit unbestimmten Rechtsbegriffen arbeite, und mit dem weiteren Hinweis, dass es eine einfache Lösung sei, die Verdeutlichung und Konkretisierung in die Hand der Betroffenen selbst zu legen, das heißt, der Vertragspartner der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen.
Die Frage nach der "gerechten" Vergütung kann also ebenso wie die nach dem "gerechten" Lohn immer nur subjektiv beantwortet werden. Hätten Ärzte und Kassen sich im Gesamtvertrag geeinigt, so hätte ein solches Ergebnis die Vermutung der Richtigkeit für sich und man könnte davon ausgehen, dass die Vertragspartner ihren gesetzlichen Auftrag erfüllt haben, eine "angemessene" Vergütung zu finden.
Was hier zur Konkretisierung der "angemessenen" Vergütung gesagt ist, läßt sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Arzneimittelverordnung entsprechend übertragen. Der Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat die Aufgabe, den weit gespannten dynamischen Rechtsbegriff mit Leben zu erfüllen. Seine Richtlinien haben die Vermutung der Richtigkeit für sich. Ob dabei der Kompromisscharakter der Richtlinien richtig erkannt ist, bleibt dahingestellt. Es handelt sich um Partner mit entgegengesetzten - nur teilweise gleichlaufenden - Interessen, und als solche stehen sie vor der Alternative zu einer zwangsweisen Einigung. Ausgerüstet mit den Richtlinien haben die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse seit Jahr und Tag die Aufgabe, in concreto den Wirtschaftlichkeitsbegriff zu praktizieren. Dieselben Prüforgane kontrollieren also die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise und die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnungsweise, das gleiche Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für beide Bereiche der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Unsicherheit begleitet seit Jahr und Tag die betroffenen Ärzte, mit der Chance, Honorarkürzungen bzw. Regresse, das heißt, Ersatzleistungen an die Krankenkassen, den Betroffenen aufzuerlegen.
Die Aufgabe des Konzepts, eine kritische Beleuchtung der Thesen anzuschließen, läßt zwei Fragen stellen: Ist die angekündigte Verdeutlichung und Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes in der Praxis geglückt, dann ist sie erreicht. Und führt der angekündigte Vertrag innerhalb der gesetzlichen Frist zu einem Ausgleich zwischen den Patienteninteressen einerseits und der im Berufsrecht begründeten Therapiefreiheit andererseits, dann ist der Kompromiss gelungen.
Das Stichwort Einseitigkeit legt offen die Erkenntnis nahe, dass nun das Gesetz in seinem zweiten Teil einen Affront gegen die Kassenärzte enthält, was einmal als die Kollektivdiffamierung eines ganzen Standes bezeichnet wurde. In der Kritik wird nur Fraktur geredet mit dem betroffenen Arzt, nicht dagegen mit dem Arzt als Prüfer oder dem Arzt als Richter, deren mögliche Fehler von vornherein weitgehend exkulpiert werden.
Arzneimittel und Regress
Es handelt sich um die Darstellung einer kritischen Wertung des zitierten Themas, das im Jahre 2017 auf einem Kongress des Bundesverbandes der Ärzte in Hannover im Rahmen eines Vortrages gehalten wurde, der in Nr. 8/70 der Zeitschrift für das Gesundheitswesen erschienen ist. Hier wollte der Gesetzgeber den Versuch unternehmen, einen fairen Ausgleich zwischen den Ordnungsprinzipien einerseits und der Freiheitssphäre des Arztes andererseits zu finden. Aufgabe einer kritischen Betrachtung ist es, zu prüfen, ob es tatsächlich gelungen ist, diesen Ausgleich zu finden, und entsprechende Wege für einen solchen aufzuzeigen.Tragender Grundgedanke der vertragsärztlichen Versorgung ist, dass alles getan werden muss, was zur Heilung bzw. gesundheitlichen Besserung des Kassenpatienten notwendig und zweckmäßig ist. Diesem positiven Gesichtspunkt wird die Negativforderung gegenüber gestellt, dass alles unterbleibt, was nach den Regeln der ärztlichen Kunst nicht notwendig oder wirtschaftlich ist, und es unterstreicht zur Durchsetzung dieses Prinzips die besondere Bedeutung, die in der Verpflichtung der Ärzte liegt, solche Leistungen nicht zu bewirken oder zu verordnen, sowie in der Verpflichtung der Krankenkassen, unwirtschaftliche Leistungen nicht nachträglich zu bewilligen.
Im logischen Aufbau des Systems gibt es deutliche Hinweise auf den Charakter des Wirtschaftlichkeitsgebotes. Dasselbe stellt aber nicht nur einen Appell, sondern eine Rechtspflicht dar, die durch die Zulassung als Kassenarzt entsteht, oder dadurch, dass der Arzt diese Zulassung beantragt. Wo eine Rechtspflicht entsteht, muss sie überwacht werden, und es ist die Aufgabe, die den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen, notfalls auch unter Anwendung von Disziplinarmaßnahmen.
Das Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine der Sicherstellungsaufgaben im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung der Vertragsärzte und Krankenversicherungen, mit dem Auftrag, eine gleichmäßige Versorgung der Patienten sicherzustellen, sowie eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung zu gewährleisten. Dies erfordert eine Absicherung mit Hinblick auf die Bedeutung der partnerschaftlichen Mitwirkung beim Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen, sowie die Richtlinien zur Arzneiverordnung in der kassenärztlichen Versorgung.
In dieser Situation wurde ein zweideutiger Weg vom Gesetzgeber beschritten, zumal die Richtlinien erst durch die Transformation in Satzungsrecht der Kassenärztlichen Vereinigungen Verbindlichkeit erlangen, also durch eine Verzahnung der medizinischen Anforderungen einerseits, und den Bedürfnissen des gesundheitsorientierten Patienten andererseits.
Wichtig für jegliche Betrachtungen über den Maßstab der Wirtschaftlichkeit als einem weit gespannten Rechtsbegriff sind die in anderem Zusammenhang gegebenen Umschreibungen wie: "ausreichend", "zweckmäßig", "das Maß des Notwendigen nicht überschreitend" und "für den Heilerfolg nicht notwendig".
Das sind unscharfe Konturen, genauer gesagt mangelhafte sprachliche Definitionen, die zu einer Quelle von Missverständnissen und auch Fehlurteilen der Sozialgerichte geführt haben.
Das Gericht deckt diesen Mangel mit zwei Gedankensprüngen auf, einmal dem Hinweis darauf, dass auch sonst der Gesetzgeber mit unbestimmten Rechtsbegriffen arbeite, und mit dem weiteren Hinweis, dass es eine einfache Lösung sei, die Verdeutlichung und Konkretisierung in die Hand der Betroffenen selbst zu legen, das heißt, der Vertragspartner der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen.
Entscheidungen aus der Praxis
Die Beweisführung ist allerdings nicht ganz überzeugend, weil sie als instruktives Beispiel die Grundsatzentscheidung des BSG vom 30. Oktober 2009 zitiert. Dort handelt es sich darum, mangels Einigung der Vertragsparteien die Höhe der Gesamtvergütung durch Schiedsspruch festzustellen. Der Gesetzgeber verlangt, dass die ärztlichen Leistungen unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Lage angemessen vergütet werden sollen. Der Arzt kann sich also darauf berufen, dass das Gericht in ausdrücklicher Parallele zum unbestimmten Rechtsbegriff der Wirtschaftlichkeit entschieden hat, welche Vergütung für die vertragsärztlichen Leistungen als angemessen anzusehen sei. Dies sei eine Wertung, die nicht objektivierbar sei, und die auch nicht das Prädidat "allein richtig" für sich in Anspruch nehmen könne, sondern höchstens die Bezeichnung "noch richtig".Die Frage nach der "gerechten" Vergütung kann also ebenso wie die nach dem "gerechten" Lohn immer nur subjektiv beantwortet werden. Hätten Ärzte und Kassen sich im Gesamtvertrag geeinigt, so hätte ein solches Ergebnis die Vermutung der Richtigkeit für sich und man könnte davon ausgehen, dass die Vertragspartner ihren gesetzlichen Auftrag erfüllt haben, eine "angemessene" Vergütung zu finden.
Was hier zur Konkretisierung der "angemessenen" Vergütung gesagt ist, läßt sich auf das Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Arzneimittelverordnung entsprechend übertragen. Der Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen hat die Aufgabe, den weit gespannten dynamischen Rechtsbegriff mit Leben zu erfüllen. Seine Richtlinien haben die Vermutung der Richtigkeit für sich. Ob dabei der Kompromisscharakter der Richtlinien richtig erkannt ist, bleibt dahingestellt. Es handelt sich um Partner mit entgegengesetzten - nur teilweise gleichlaufenden - Interessen, und als solche stehen sie vor der Alternative zu einer zwangsweisen Einigung. Ausgerüstet mit den Richtlinien haben die Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse seit Jahr und Tag die Aufgabe, in concreto den Wirtschaftlichkeitsbegriff zu praktizieren. Dieselben Prüforgane kontrollieren also die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Behandlungsweise und die Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Verordnungsweise, das gleiche Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für beide Bereiche der vertragsärztlichen Versorgung.
Die Unsicherheit begleitet seit Jahr und Tag die betroffenen Ärzte, mit der Chance, Honorarkürzungen bzw. Regresse, das heißt, Ersatzleistungen an die Krankenkassen, den Betroffenen aufzuerlegen.
Die Aufgabe des Konzepts, eine kritische Beleuchtung der Thesen anzuschließen, läßt zwei Fragen stellen: Ist die angekündigte Verdeutlichung und Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes in der Praxis geglückt, dann ist sie erreicht. Und führt der angekündigte Vertrag innerhalb der gesetzlichen Frist zu einem Ausgleich zwischen den Patienteninteressen einerseits und der im Berufsrecht begründeten Therapiefreiheit andererseits, dann ist der Kompromiss gelungen.
Das Stichwort Einseitigkeit legt offen die Erkenntnis nahe, dass nun das Gesetz in seinem zweiten Teil einen Affront gegen die Kassenärzte enthält, was einmal als die Kollektivdiffamierung eines ganzen Standes bezeichnet wurde. In der Kritik wird nur Fraktur geredet mit dem betroffenen Arzt, nicht dagegen mit dem Arzt als Prüfer oder dem Arzt als Richter, deren mögliche Fehler von vornherein weitgehend exkulpiert werden.
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